Nombre y Apellido (Name and Surname)

Edad (Age)

Grado (Grade)

Dojo

Instructor

Dirección Personal (Personal address)

Ciudad (City)

Teléfono (Phone)

Celular (cellphone)

E-mail de contacto (Contact email address)

IFK Number

El alumo tiene algún impedimento, toma o es alérico a alguna medicación? (physical impairments or alergies)

Cual? (please provide details as applicable). (Any dietariy restrictions: celyac; vegetarian; or alergies)

Es alergico a alguna medicación o es vegetariano o celiaco? (dietario restrictions: celyac; vegetarian; any alergies)

Cual? (please provide details as applicable)

Sociedad Médica y teléfono (Travel insurance contact information for international participants and attendees)

Emergéncia Médica y teléfono. (only for Uruguayan residents)

Ante alguna emergencia llamar a: (In case of emergency who should we contact, please provide name and contact information)